黄斑病变低视力相关基础

• 黄斑生理功能：视网膜视觉最敏锐部位，负责人眼中心视力，处理80%视觉信息
• 低视力定义：经标准屈光矫正、药物或手术等治疗均无法改善的视觉障碍
• 常见病因：
  • 变性类疾病：老年性黄斑变性、近视性黄斑病变
  • 视网膜脉络膜血管性疾病：糖尿病黄斑水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等导致的黄斑萎缩
  • 外伤类疾病：脉络膜裂伤、光损伤、黄斑裂孔
  • 感染/炎症类、药物引起的黄斑病变
  • 先天性/遗传性黄斑营养不良：Stargardt's病、Best病
• 临床特点：
  • 局部表现：中心暗点、视物扭曲变形，最终中心视力丧失，多双眼受累
  • 功能影响：阅读速度、空间感知、颜色感知、对比敏感度、眼球运动性、立体视觉、注视稳定性受损，阅读、驾驶能力丧失，生活自理能力下降
  • 全身影响：生活品质下降，可出现心理障碍

视觉康复训练核心概念

• 核心目标：充分利用残余视功能，通过训练形成理想、集中稳定的旁中心注视，完成视觉系统功能重塑
• 核心术语：
  • 旁中心注视：黄斑中心凹功能受损时，黄斑旁受影响较小的视网膜区域作为新的注视中心
  • 优选视网膜区域（PRL）：超过20%的注视时间内包含目标图像中心的中心凹外偏心视网膜区域
  • 目标视网膜区域（TRL）：通过微视野测量发现的病变附近视敏度更好的区域，是训练的目标注视区域
• 理论基础：视觉系统具有可塑性，可通过经验调整，通过训练可实现视觉皮质重组，充分利用残存视力

PRL旁中心注视康复训练适应证

• 黄斑病变导致双眼中心视力低下，较好眼最佳矫正视力低于0.3
• 有康复需求，意愿通过训练改善日常视功能
• 有一定理解力、认知度，可配合完成康复训练疗程
• 被训练眼原发疾病稳定，黄斑区无出血、水肿和活动性病灶，暂无需内外科治疗
• 预训练成功，可以形成新的PRL
• 黄斑裂孔、视网膜脱离、黄斑前膜等手术后，希望手术眼更快恢复视功能

PRL训练前患者评估

• 评估总体要求：需双眼同步进行，包含视觉康复需求、视觉功能、眼部医学、黄斑局部结构和功能评估
• 康复需求评估：
  • 了解患者对疾病的认知，既往工作生活习惯，视觉障碍对工作生活的影响
  • 明确看近、看远困难程度，社交、安全性相关问题，精神状态及具体康复需求
• 原发疾病稳定性和严重程度评估：
  • 了解疾病发生发展、治疗经过、当前稳定性及严重程度
  • 评估基于视觉功能和眼底多模式影像结果
• 视觉功能评估：
  • 常规检查：近视力、远视力、屈光检查、阅读速度检查、对比敏感度检查、视野检查
  • 推荐检查：采用带注视跟踪功能的黄斑微视野检查，判断注视点位置、与中心凹的距离、注视稳定性和集中性、后极部视网膜光敏感度、暗点的位置/大小/深度
  • 微视野检查注意事项：患者无法分辨常规十字视标时，可选择大而粗的视标、4个十字视标或圆形视标；必要时结合眼底影像采用手动模式检查视网膜局部光敏度
  • 注视稳定性评估方法：
    • 百分比法：75%以上注视点位于直径2°圆内为稳定；<75%注视点在直径2°圆内但≥75%在直径4°圆内为相对不稳定；<75%注视点在直径4°圆内为不稳定
    • 双变量等高线椭圆面积（BCEA）法：计算包含68.2%、95.4%、99.6%注视点的椭圆面积，面积越小注视越集中稳定
• 眼底解剖学评估：
  • 采用多模式影像：眼底彩色照相、眼底自身荧光、光相干断层扫描、光相干断层扫描血管成像
  • 评估内容：原发疾病稳定性，有无活动性病灶、出血、渗出、积液，视网膜内外层结构、视网膜色素上皮功能、视网膜和脉络膜血管是否正常；明确黄斑结构和功能的对应性，确定固视训练位置，预测训练效果
• 生活质量量表评估：
  • 采用问卷了解患者生存状态、独立行为能力、安全程度等主观体验，评价视觉质量受损对生活的影响程度
  • 常用问卷：美国国家眼科研究所视觉功能问卷-25、低视力患者生活质量调查问卷

PRL康复训练实施

• 训练原则：帮助患者建立稳定集中的旁中心注视，充分利用残留视功能，改善功能性视力，提高生活质量
• 推荐训练方法：微视野生物反馈训练（MBFT），帮助患者选择稳定性及光敏感度更佳的PRL，通过反馈信息强化PRL，促进大脑皮质塑性、视觉皮质重组，实现新的稳定固视
• 训练设备：带生物反馈训练功能的微视野仪，兼具免散瞳眼底照相、后极部40°范围内微视野检查、注视点检测、生物反馈音频信号辅助训练功能
• 训练操作步骤：
  • 确定训练眼：双眼视力相同首选训练主视眼；双眼视力不同首选训练视力较好眼；黄斑术后康复训练手术眼
  • 确定初始训练TRL位置：
    • 尽可能选在黄斑中心凹附近、当前PRL附近
    • 尽可能选在视网膜结构相对正常、光敏感度较高的区域
    • 尽可能选在上方视网膜区域及符合患者习惯的功能视网膜区域
    • 当前PRL位置理想仅固视稳定性不佳时，可不改变位置直接强化训练
  • 初始训练阶段：
    • 训练参数：一般用大小为4°、空间频率为1°、闪烁频率8Hz的棋盘格投射在TRL位置；视力差、TRL偏位患者可使用尺度大、空间频率大、闪烁频率慢的棋盘格
    • 预训练要求：5min内音乐响起时间≥1/3则进入正式训练，否则重新选择TRL位置
    • 训练安排：2次/周，单次训练15min，每5min可休息；训练要求音乐持续响起累积时间≥总时长的2/3
    • 效果判定：一般10次有效训练可形成新的旁中心注视，患者可有意识使用该注视位置，配合助视器完成日常视觉任务
    • 复查安排：训练5次后复查微视野结果

PRL训练阶段管理

• 巩固训练阶段
  • 进入标准：10次初始训练后总结性评估合格
  • 训练要求：共10次训练，刺激标可改为2°或同大小高空间频率、快闪烁频率棋盘格，频次、时长和要求同初始训练
• TRL偏移后再训练
  • 适用情况：训练结束后TRL偏离预设理想位置
  • 处理方案：重复既往训练步骤
• 原发疾病复发相关训练调整
  • 训练前复发：及时治疗，病情稳定后重新评估、制定康复训练方案
  • 训练中复发：暂停训练，先治疗原发疾病，病情稳定后重启康复训练

PRL训练后评估

• 阶段性评估
  • 评估时机：数次训练后开展
  • 评估目的：了解训练方案适用性，必要调整方案如调整TRL位置
  • 评估内容：微视野检查，含视网膜敏感度、注视点位置、注视稳定性和集中性检测
• 总结性评估
  • 评估时机：1个疗程（10次）训练后开展
  • 评估目的：了解训练方案完成度，决定后续训练安排
  • 评估内容：BCVA、阅读速度、微视野检查、生活质量量表评估
  • 后续处理：训练效果好、患者配合度高可进入10次巩固训练；患者配合度差、训练效果不佳则终止训练

PRL形成后后续管理

• 日常使用强化
  • 选择合适的近用、远用助视器，训练患者正确使用辅具，充分利用残余视功能
• 其他康复训练
  • 非视觉性功能康复、定向行走能力训练、日常生活技能康复训练、学习和工作能力训练
• 心理干预
  • 重视并干预患者因视力低下产生的认知、行为、情绪问题，帮助建立康复信心

康复训练相关说明

• 方案调整原则：可根据患者情况、训练者经验调整刺激标参数、训练频度和次数，以达到最佳效果
• 训练价值：生物反馈类PRL训练可有效提高患者视力、阅读速度和注视稳定性，是有效、可重复、无创、精准的训练方法

康复训练案例参考

• 患者情况：63岁女性，双眼病理性近视，左眼抗VEGF治疗后病情稳定，双眼BCVA0.1、0.15，左眼黄斑区大片萎缩，注视点不稳定且位于视网膜敏感度差的区域
• 训练方案：选择左眼为训练眼，每周2次，共20次训练
• 训练效果：固视位置转移至视网膜结构、敏感度更好的区域，固视稳定性提升为稳定，BCEA缩小